建设项目环境影响报告表
（试行）
项目名称:
建设单位(盖章):
编制日期 年 月 日
国家环境保护总局制
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环 境 影 响 评 价 资 格 证 书
(彩色原件缩印1/3)
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评价单位 (公章)
项目负责人：
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评价人员情况 | ||||
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姓 名 |
从事专业 |
职称 |
上岗证书号 |
职责 |
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建设项目基本情况
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项目名称 |
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建设单位 |
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法人代表 |
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联系人 |
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通讯地址 |
省(自治区、直辖市) 市(县) | ||||||||||
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联系电话 |
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传真 |
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邮政编码 |
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建设地点 |
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立项审批部门 |
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批准文号 |
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建设性质 |
新建□改扩建□技改□ |
行业类别 及代码 |
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占地面积 (平方米) |
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绿化面积 (平方米) |
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总投资 (万元) |
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其中：环保投资(万元) |
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环保投资占总投资比例 |
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评价经费 (万元) |
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预期投产日期 |
年 月 | ||||||||
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工程内容及规模：
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与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题：
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